กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-977237)

1. ข้อมูลผู้ลงทะเบียน      เป็นผู้ลงทะเบียนตามโครงการเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ

     1.1    บิดา     มารดา     ผู้ปกครอง ความสัมพันธ์กับเด็กแรกเกิด   ระบุ……

     1.2      เด็กชาย     เด็กหญิง     นาย     นาง     นางสาว   ชื่อ... นามสกุล...

     1.3 หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...

     1.4 เกิดเมื่อวันที่...... เดือน...... พ.ศ. ...... อายุ....  ปี

     1.5 สัญชาติ....

     1.6 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์... โทรศัพท์... โทรศัพท์มือถือ...

     1.7 ที่อยู่ปัจจุบัน      ใช้ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน  

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรศัพท์มือถือ...

     1.8 อาชีพ     ไม่ได้ประกอบอาชีพ     ประกอบอาชีพ   ระบุ......

     1.9 การศึกษา     ไม่ได้รับการศึกษา     กำลังศึกษา   สถานศึกษา......

    จบการศึกษา (สูงสุด)...   ...

2. ข้อมูลเด็ก (ตามสูติบัตร)

     2.1 ชื่อ - นามสกุล     เด็กชาย     เด็กหญิง   ชื่อ...   นามสกุล...

     2.2 หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...

     2.3 เกิดเมื่อวันที่...... เดือน...... พ.ศ. ......

     ข้อมูลมารดา

     2.4    เด็กหญิง     นาง     นางสาว   ชื่อ...   นามสกุล...

     2.5 หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...

     2.6 อายุ...      2.7 สัญชาติ...

     ข้อมูลบิดา

       ไม่ปรากฏบิดา

     2.10    เด็กชาย     นาย   ชื่อ...   นามสกุล...

     2.11 หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...

     2.12 อายุ...      2.13 สัญชาติ...

     3. ช่องทางการรับเงินอุดหนุน เลือกเพียง 1 ธนาคาร (เฉพาะผู้ยื่นคำร้องขอลงทะเบียนที่ไม่มีสัญชาติไทย)

    ธนาคารกรุงไทย ประเภทบัญชี ออมทรัพย์

ชื่อบัญชี...*... เลขที่บัญชี...*....(* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

     ธนาคาร ธ.ก.ส.ประเภทบัญชี ออมทรัพย์

ชื่อบัญชี...*... เลขที่บัญชี...*....(* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

     ธนาคาร ออมสิน ประเภทบัญชี เงินฝากเผื่อเรียก

ชื่อบัญชี...*... เลขที่บัญชี...*....(* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

         “ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความและเอกสารที่ได้ยื่นนี้เป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของ ข้าพเจ้าแก่หน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง ยินยอมให้นำข้อมูลในบัตรประจำตัวประชาชนพร้อมภาพใบหน้าของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อ ตรวจสอบสถานะบุคคลในฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร ข้อมูลทางการเงินและทรัพย์สิน หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมคืนเงินในส่วนที่รับไปโดยไม่มีสิทธิ หรือยินยอมให้หักจากสวัสดิการอื่น หรือหักจากบัญชีเงินฝากธนาคารของข้าพเจ้าได้ ในการนี้ข้าพเจ้ายินดีรับข้อมูลข่าวสารเพื่อส่งเสริมสุขภาพของแม่และเด็กผ่านช่องทางต่าง ๆ”