กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-977237)

เฉพาะกรณีคนพิการหรือผู้ดูแลคนพิการทะเบียนแทน ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องกับคนพิการ

ที่ขอขึ้นทะเบียน โดยเป็น      บิดา - มารดา      บุตร      สามี- ภรรยา      พี่น้อง      ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ

ชื่อ – สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ )...   นามสกุล...

เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ   ออกให้ ณ......   เมื่อวันที่......

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... โทรศัพท์...

ข้อมูลคนพิการ

คำนำหน้านาม      เด็กชาย     เด็กหญิง     นาย     นาง     นางสาว     อื่นๆ (ระบุ)   
ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...   ออกให้ ณ......   เมื่อวันที่......

เกิดวันที่...... เดือน...... พ.ศ. ...... อายุ....  ปี สัญชาติ....

มีชื่ออยู่ในสาเนาทะเบียนบ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์... โทรศัพท์...

ประเภทความพิการ     ความพิการทางการเห็น                               ความพิการทางสติปัญญา
                          ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย        ความพิการทางการเรียนรู้
                          ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย     ความพิการทางออทิสติก
                          ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

สถานภาพสมรส            โสด      สมรส     หม้าย      หย่าร้าง      แยกกันอยู่      อื่น ๆ ...

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ... นามสกุล...   โทรศัพท์.......

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
  ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพ        เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ ......
  ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ       ได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์       อื่นๆ (ระบุ)...
  มีอาชีพ (ระบุ)......   รายได้ต่อเดือน......บาท
  มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ … ....

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
  รับเงินสดด้วยตนเอง
  รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
   โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
ธนาคาร...*... เลขที่บัญชี...*... ชื่อบัญชี...* (* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคล ที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร...*... เลขที่บัญชี...*... ชื่อบัญชี...* (* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)


        “ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนและข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ”