กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-977237)

เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น......กับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน

  นาย     นาง     นางสาว   ชื่อ (ผู้รับมอบอำนาจ) ...   นามสกุล...

เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ   ออกให้ ณ......   เมื่อวันที่......

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... โทรศัพท์...

ข้อมูลผู้สูงอายุ

ด้วยข้าพเจ้า      นาย     นาง     นางสาว   ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...   ออกให้ ณ......   เมื่อวันที่......

เกิดวันที่...... เดือน...... พ.ศ. ...... อายุ....  ปี สัญชาติ....

มีชื่ออยู่ในสาเนาทะเบียนบ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์... โทรศัพท์...

สถานภาพสมรส      โสด      สมรส     หม้าย      หย่าร้าง      แยกกันอยู่      อื่น ๆ ...

รายได้ต่อเดือน......บาท    อาชีพ......

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
  ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
  ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
  ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
  ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ ......

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
  รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
ธนาคาร...*... เลขที่บัญชี...*... ชื่อบัญชี...* (* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคล ที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร...*... เลขที่บัญชี...*... ชื่อบัญชี...* (* ต้องกรอกให้ครบถ้วน)

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)


        “ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จ รายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการและข้าพเจ้ายินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ”