กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-977237)

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)... โทรศัพท์...

     บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

     นิติบุคคล

เป็นนิติบุคคลประเภท...   จดทะเบียนเมื่อ... เลขทะเบียน...

มีสำนักงานตั้งเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรสาร...

โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

อยู่บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรสาร...

    ข้อ ๑. ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาตต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น เพื่อทำการ    ก่อสร้างอาคาร    ดัดแปลงอาคาร    รื้อถอนอาคาร    เคลื่อนย้ายอาคารในท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นที่อาคารจะทำการเคลื่อนย้ายตั้งอยู่    เคลื่อนย้ายอาคารไปยังท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นอื่น

ที่เลขที่ ... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด...

โดยมี... นามสกุล... เป็นเจ้าของอาคาร

ในที่ดิน    โฉนด    น.ส.๓    น.ส.๓ก    ส.ค.๑    อื่นๆ ...     เลขที่...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...

    กรณีการเคลื่อนย้ายอาคารไปยังบ้านเลขที่ ... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด...

ในที่ดิน    โฉนด    น.ส.๓    น.ส.๓ก    ส.ค.๑    อื่นๆ     เลขที่...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...

    ข้อ ๒. เป็นอาคาร

        (๑) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

        (๒) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

        (๓) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้

    ข้อ ๓ มี… นามสกุล...

เลขประจำตัวประชาชน… เลขทะเบียนผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม เลขที่… เป็นผู้ออกแบบและคำนวณ

    ข้อ ๔ มี… นามสกุล...

เลขประจำตัวประชาชน… เลขทะเบียนผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม เลขที่… เป็นผู้ออกแบบ

    ข้อ ๕ กำหนดแล้วเสร็จใน… วัน นับแต่วันที่ได้รับใบอนุญาต

    ข้อ ๖. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ มาพร้อมคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้
  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

       ๑. สำเนาเอกสารแสดงการเป็นเจ้าของอาคาร

       ๒. หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร

       ๓. หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคล เป็นผู้ขออนุญาต)

       ๔. แผนผังบริเวณ แบบแปลน และรายการประกอบแบบแปลน จำนวน… ชุด ชุดละ... แผ่น

       ๕. รายการคำนวณหนึ่งชุด จำนวน... แผ่น (กรณีที่เป็นอาคารสาธารณะ อาคารพิเศษ หรืออาคารที่ก่อสร้างด้วยวัสดุถาวร และวัสดุทนไฟ เป็นส่วนใหญ่)

       ๖. มาตรการรื้อถอนอาคารจำนวนหนึ่งชุด ชุดละ… แผ่น

       ๗. หนังสือรับรองของผู้อออกแบบอาคาร หรือผู้ออกแบบและคำนวณอาคาร และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ สถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะ หรือขนาดที่อยู่ในประเภท วิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ตามกฎหมายว่าด้วยการนั้น แล้วแต่กรณี)

       ๘. หนังสือแสดงความยิยยอมของผู้ควบคุมงาน
ชื่อ… นามสกุล...
และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ สถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะ หรือขนาดที่อยู่ในประเภท วิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ตามกฎหมายว่าด้วยการนั้น แล้วแต่กรณี และมีความประสงค์จะยื่นพร้อมคำขออนุญาตนี้)

       ๙. หนังสือรับรองการได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพ สถาปัตยกรรมควบคุม หรือผู้ประกอบ วิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ที่ออกโดยสภาสถาปนิก หรือสภาวิศวกร แล้วแต่กรณี จํานวน… แผ่น

       ๑๐. โฉนดที่ดิน น.ส.๓ น.ส.๓ก ส.ค.๑ อื่นๆ ...
เลขที่… (ผู้ยื่นคำขอ อาจแนบสำเนาเอกสารดังกล่าวมาด้วยก็ได้)

       ๑๑. หนังสือยินยอมของเจ้าของที่ดิน ในกรณีที่สร้างอาคาร ในที่ดินของผู้อื่น

       ๑๒. เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี) …