กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-977237)

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)... โทรศัพท์...

     บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

     นิติบุคคล

เป็นนิติบุคคลประเภท...   จดทะเบียนเมื่อ... เลขทะเบียน...

มีสำนักงานตั้งเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรสาร...

โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

อยู่บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรสาร...

    มีความประสงค์ จะทำการขุดดิน / ถมดิน จึงขอแจ้งต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

    ๑. ทำการขุดดิน / ถมดิน ณ ... หมู่... ซอย...

ถนน... ตำบล... อำเภอ...

จังหวัด... ในโฉนดที่ดิน เลขที่ / น.ส.๓ก เลขที่ / ส.ค.๑ เลขที่ / อื่นๆ ...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...

    ๒. ทำการขุดดิน / ถมดิน โดยมีความลึก / ความสูง จากระดับดินเดิม.... เมตร พื้นที่ .... ตารางเมตร

เพื่อใช้เป็น .... โดยมีสิ่งก่อสร้างข้างเคียงดังนี้

ทิศเหนือ............. ห่างปากบ่อ / เนินดิน... เมตร
ทิศใต้................... ห่างปากบ่อ / เนินดิน... เมตร
ทิศตะวันออก... ห่างปากบ่อ / เนินดิน... เมตร
ทิศตะวันตก...... ห่างปากบ่อ / เนินดิน... เมตร
ตามผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้

    ๓. โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... เลขทะเบียน... เป็นผู้ควบคุมงาน

    ๔. กำหนดแล้วเสร็จภายใน... วัน โดยจะเริ่ม ขุดดิน / ถมดิน วันที่... เดือน... พ.ศ.... และจะแล้วเสร็จ

วันที่... เดือน... พ.ศ....

    ๕. พร้อมหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่างๆ มาพร้อมแล้ว คือ (แนบเฉพาะไฟล์ภาพ .jpg ไฟลเอกสาร .pdf หรือบีบอัด .zip เท่านั้น)...
  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

       ๑. แผนผังบริเวณที่จะทำการขุดดิน/ถมดินและแผนผังบริเวณแสดงเขตที่ดินบริเวณข้างเคียงพร้อมวิธีการขุดดินหรือถมดิน จำนวน…  ชุด ชุดละ… แผ่น

       ๒. รายการที่กำหนดใว้ในกฎกระทรวงที่ออกตามมาตรา ๖ แห่งพระราชบัญญัติการขุดดินและถมดิน พ.ศ. ๒๕๔๓

       ๓. ภาระผูกพันต่าง ๆ ที่บุคคลอื่นมีส่วนได้ส่วนเสียเกี่ยวกับที่ดินที่จะทำการขุดดิน/ถมดิน

       ๔. สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้านของผู้แจ้ง ซึ่งรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว จำนวน… ฉบับ

       ๕. สําเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบคคล ซึ่งแสดงวัตถุประสงค์ ที่ตั้งสํานักงาน และผู้มีอํานาจลงชื่อแทนนิตบุคคลผู้แจ้งที่หน่วยงานซึ่งมีอํานาจรับรอง (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้แจ้ง)

       ๖. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผู้จัดการหรือผู้แทนนิติบุคคลผู้แจ้ง ซึ่งรับรองสําเนาถูกต้องแล้วจํานวน… ฉบับ

       ๗. หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของผู้แจ้ง สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน สําเนาทะเบียนบ้านของผู้แทนผู้แจ้ง ซึ่งรับรองสําเนาถูกต้องแล้วจํานวน … ฉบับ (กรณีมีการมอบอํานาจให้ผู้อื่นแจ้งแทน)

       ๘. รายการคํานวณ จํานวน … ชุด

       ๙. หนังสือรับรองการออกแบบและคํานวณการขุดดิน/ถมดิน จํานวน… ฉบับ พร้อมทั้งสําเนาบัตรอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ซึ่งรับรองสําเนาถูกต้องแล้วจํานวน… ฉบับ (กรณีที่งานมีลักษณะขนาด อยู่ในประเภทวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม)

       ๑๐. สําเนาโฉนดที่ดิน เลขที่/น.ส.3ก. เลขที่/ส.ค.1 เลขที่/อื่น… แผ่นที่จะทําการขุดดิน/ถมดินขนาดเท่าต้นฉบับจริง ซึ่งรับรองสําเนาถูกต้องแล้วจํานวน… ฉบับ

       ๑๑. หนังสือยินยอมเจ้าของที่ดิน สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนหรือหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล ซึ่งแสดงวัตถุประสงค์ และผู้มีอํานาจลงชื่อรับรองแทนนิติบุคคลเจ้าของที่ดินที่หน่วยงานที่มีอํานาจรับรองสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนและทะเบียนบ้านของผู้จัดการหรือผู้แทนนิติบุคคลเจ้าของที่ดิน ซึ่งรับรองสําเนาถูกต้องแล้วจํานวน… ฉบับ(กรณีที่ดินเป็นของบุคคลอื่น)

       ๑๒. หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน ตาม ข้อ 3 จํานวน… ฉบับ

       ๑๓. สําเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมของผู้ควบคุมงาน ซึ่งรับรองสําเนาถูกต้องแล้ว             จํานวน… ฉบับ (กรณีที่งานมีลักษณะ ขนาด อยู่ในประเภทวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม)

       ๑๔. เอกสารและรายละเอียดอืนๆ…

ข้อ ๖. ข้าพเจ้าขอชําระค่าธรรมเนียมและค่าใช้จ่าย ตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามมาตรา ๑๐ แห่ง พระราชบัญญัติการขุดดินและถมดิน พ.ศ. ๒๕๔๓